Özel gereksinimli birey aileleri neden çocuklarının dişinin ağrımasından korkuyor? Ağız ve diş sağlığında en çok hangi noktalarda sorunlar yaşanıyor? Kendisi de özel gereksinimli birey annesi olan Diş Hekimi Tuba Uluneke Koç,  mevcut durumu ve çözüm önerilerini yazdı.

Genel Anestezi ile Diş Tedavileri

Diş tedavileri zaten normalde de zorlu işlemlerdir. Yetişkin bireyler o koltuğa oturup işlem yaptırmakta zorluk çekerken çocukların korkması kadar doğal bir durum yok. Bizim özel gereksinimleri olan bireylerimiz de birer çocuk gibiler. Koltuğu ve kullanmak durumunda olduğumuz aletleri görmek onları ister istemez tedirgin ediyor. Bir de duyusal hassasiyetler işin içine girdiği zaman durum daha da kontrol edilemez bir hal alabiliyor.

Bu yüzden, özel gereksinimli bireylerde, yaştan bağımsız olarak, diş tedavi işlemlerini genel anestezi altında yapmayı tercih ediyoruz. Birey psikolojik olarak yeni bir travmaya maruz kalmadan, kendisi için de hekim için de işkenceye dönmeyen bir ortamda, ağzında yapılması gereken bütün işlemler tek seferde tamamlanmış oluyor.

Genel anestezi altında diş ile ilgili hemen hemen bütün işlemler yapılabiliyor. Diş çekimi, kanal tedavisi, dolgu, diş taşı temizliği… Yapamadığımız tek işlem dental protezler. Burada da sıkıntı protez işlemlerinin tek seferde bitmiyor olması. Yapılması gereken provalarda ve dişlerin teslimi aşamalarında tekrar tekrar genel anestezi altında işlem yapmak mümkün değil maalesef.

 

Süreç Nasıl İşliyor?

Devlete bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri, yine devlete bağlı hastanelerin ameliyathanelerini kullanarak, ücretsiz olarak genel anestezi altında diş tedavisi hizmeti sunuyor. Bunun için ağız diş sağlığı merkezlerinin hasta hakları birimine devlet hastanelerinden alınan engelli raporu ile müracaat edilmesi gerekli. Gerekli evraklardan birisi de anestezi altında yapılması planlanan işlemlerin yazıldığı bir form. Dolayısı ile maalesef hastanın da müracaat sırasında kurumda olması gerekiyor. “Ağzını açmaz ki, durmaz ki, zaten röntgen bile çektirmez ki…” Ailenin bu haklı serzenişlerini maalesef kabul etmiyor kurumlar çoğunlukla. Forma “muayene edilememiştir. Görülebildiği kadarı ile şöyledir..” vs. şeklinde yazılacak olsa da; genel anestezi için gerekli evraklar hazırlanırken hastanın kurumda olması gerekiyor.

Hastamıza genel anestezi altında işlem yapılabilmesi için önce genel bir muayeneden geçmesi gerekiyor. Ağız diş sağlığı merkezleri, diş tedavisi yapılması planlanan hastayı ameliyatın yapılacağı hastanenin anestezi birimine yönlendiriyor.

Sabah aç olarak erken saatlerde hastaneye gidiliyor. Kan tahlilleri, duruma göre idrar tahlilleri, akciğer röntgeni isteniyor. Çıkan sonuçlar çocuklar için pediatri, yetişkin bireyler için dahiliye tarafından değerlendiriliyor. Hastamızda özel gereksinimine eşlik eden sistemik rahatsızlıklar varsa; örneğin kan sulandırıcı ilaçların kullanımı gibi durumlar, bu konularla ilgili birimlere de yönlendirme ve muayene gerekebiliyor. Hastamızı en son anestezi uzmanı da muayene ediyor ve onay verirse, hastaneden alınan evraklar ile tekrar ağız diş sağlığı merkezi hasta hakları birimine gidiliyor.

Bu aşamalarda doktorlar size hasta ile ilgili olarak “bir hastalığı var mı; kullandığı bir ilaç var mı, daha önce herhangi bir ameliyat geçirdi mi, bu sırada bir sorun yaşandı mı, ailede hastalık var mı?” gibi sorular sorduğu zaman işler uzayacak korkusu ile ilgi saklamak hayati tehlikelere sebep olabilir. Örneğin kullanılan anesteziklerin epilepsi ilaçları ile etkileşim olma ihtimali; kalpte ritim bozukluğu olan bir hastada anestezi sonrası kalp ritminin tehlikeli boyutlara ulaşması gibi riskler oluşabiliyor. Bu nedenle operasyon öncesinde kullanılan bütün ilaçlar, geçirilen ve var olan bütün hastalıklar hekime bildirilirse daha tedbirli davranılması sağlanır.

Operasyon Günü

Bütün taramalar, tetkikler tamamlanıp diş işlemleri için randevunuz veriliğinde ameliyat öncesi 6-10 saatlik bir açlık olması gerekiyor. Bu açlığın sebebi, hastanın yediklerini kusmasını ve soluk borusuna kaçarak boğulmasını önlemek. Mide boş olmazsa yenilen gıdalar ve midenin kendine has asitli sıvısı, genel anestezi etkisi ile yemek borusundan yukarı gelip soluk borusuna kaçabilir ki bu özel gereksinimleri daha da artıran sonuçlara veya hastanın hayatını kaybetmesine sebep olabilir.

Ameliyattan 2 saat öncesine kadar 1 bardağı geçmeyecek miktarda su içilmesine çok gerekli durumlarda izin verilebiliyor ancak tercih edilen bir durum değil. ‘Bir bisküviden bir şey olmaz’, ya da ‘Sadece biraz emdi, bir bardak süt içti’ gibi anneye ufak gelen şeyler genel anestezi altında riskli durumlardır. Genel anestezide beyin vücuttaki kontrolü büyük ölçüde bıraktığı için kesintisiz açlık çok önemlidir. Maalesef…

Randevu günü çoğunlukla yaşı daha küçük olan hasta ameliyathaneye önce alınır. Ailelere naçizane tavsiyem; sakin kalmaları. Prosedürler, beklemeler, yatış aşaması dahil can sıkan durumlar illa ki yaşanıyor. Çocuklarımız sıkılıyor, yoruluyor, acıkıyor veya sadece hastane kokusundan bile rahatsız olup çıkmak isteyebiliyor. Diş ağrısı ile zaten yorgun oluyorlar. Aile özellikle anne ne kadar sakin kalabilirse, çocuklar da o kadar daha rahat oluyorlar. Tanıları ve durumlarından bağımsız bu durum pek değişmiyor. Hastanedeki bekleme aşamasında daha rahat zaman geçirmek için yanınızda sevdiği oyuncakları, kitapları, daha çok rahatlatır derseniz duyusal oyunları bulundurabilirsiniz.

 

Randevu Nasıl Alınıyor?

Diş işlemleri için randevuyu ağız ve diş sağlığı merkezi hasta hakları birimi veriyor. Randevular maalesef ki bir ay iki ay hatta altı ay sonraya yazılabiliyor.

Diş işlemleri kısa süren işlemler değil. Genel anestezi altında ameliyat masasında hastaya istediğimiz baş-boyun pozisyonlamasını yapamadığımız için normalden biraz daha uzun sürebiliyor. Bir de ağızda sorun olan bütün dişlere müdahale edince bir hastaya ayrılan süre daha da artıyor. Gün içinde diş işlemleri için randevu verilebilecek hasta sayısı ister istemez sınırlı kalıyor.

Şu an kendi bünyesinde-binasında genel anestezi ile işlem yapabilen devlete bağlı bir ağız diş sağlığı merkezi yok. Devlet hastanelerinin ameliyathaneleri kullanılıyor. Hastanelerde ameliyat gerektiren tek işlem diş olmadığı ve kalabalık diğer birimlerde de olduğu için, ağız diş sağlığı merkezlerine ayrılan zaman da kısıtlı oluyor. Çoğunlukla sadece haftanın bir günü bir ameliyathane dental işlemler için ayrılıyor. Bütün bu durumlar birleşince, özel gereksinimli bireylerin genel anestezi altında diş tedavilerini ücretsiz yaptırabilmek için oldukça uzun süreler beklemeleri gerekebiliyor.

Bazı belediyelerin bünyesinde hizmet veren ağız diş sağlığı merkezleri ve çocuk ağız diş sağlığı merkezleri de çözger raporu olanlara genel anestezi altında ücretsiz diş tedavisi hizmeti sağlıyor. Ancak bu merkezler de hem sayı olarak az hem de randevu almak yine sıkıntı.

Bütün bu durumlar birleşince , özel gereksinimli bireylerin genel anestezi altında diş tedavilerini ücretsiz  yaptırabilmek için oldukça uzun süreler beklemeleri gerekebiliyor.

 

Genel Anestezi Nerede ve Nasıl Yapılabilir?

Genel anestezi altında işlem yapılabilmesi için ameliyathane olması gerekiyor. Herhangi bir diş koltuğunda “bu hasta durmadı dahi uyutalım” diyemiyoruz. Bir kurumda ameliyathane bulundurabilmek için de olmazsa olmaz şartlar var. 27449 sayılı resmi gazetede yayımlanan yönetmelikle belirlenen bu şartlar şöyle:

1) Ameliyathanelerde yarı steril, steril ve tam steril alanlar oluşturulur. Ameliyathane girişinde birbirine senkronize ikinci kapısı sedye transfer noktası olan ve içine hiçbir mahal açılmayan sedye transfer holü yarı steril alan olmalıdır. Ameliyathane salonu ve yan hacimlerinin bulunduğu steril alanlarında, pencere ve kapılar dış ortama açılmaz ve bu alanlarda tuvalet bulunmaz.

2) Steril koridorda en az bir adet ameliyat salonu, uyandırma (postoperatif) ve hazırlama (preoparatif) odası bulunur. Ameliyat salonlarının her birinde sadece bir ameliyat masası bulunur.

3) Ameliyathane steril koridorunda el yıkama lavabosu olmalıdır.

4) Ameliyathanenin duvar, tavan ve zeminleri dezenfeksiyon ve temizlemeye uygun antibakteriyel malzemeler kullanılarak yapılır.

5) Ameliyathane sterilizasyon şartlarını taşır ve ameliyathane salonları tam steril alanlardır. Ameliyathane salonlarında toz ve mikrop barındıracak girinti çıkıntılar olmaz. Ameliyathane salonlarının kullanım alanı en az otuz metrekare, kısa kenarı en az beş metre olmalı, net kullanım alanı içinde kolon ve benzeri hareket kısıtlılığına sebep verecek yapılaşma ile ameliyat ekibinin hareket kısıtlılığına ve sirkülasyonuna engel bir durum olmaması gerekir.

6) Ameliyathane salonlarının taban-tavan arası net yüksekliğinin havalandırma kanalları ve hepafiltreler hariç asma tavan altı net yükseklik ameliyat salonunun her noktasında en az üç metre ve ameliyathane kısmında bulunan koridor genişliğinin en az iki metre olması gerekir.

7) Personel giyinme-soyunma odaları bay-bayan için ayrı olmak üzere içlerinde tuvalet-duş mahalleri olan kirli koridordan girip steril koridora açılacak şekilde düzenlenir. Personel soyunma odaları yarı steril alanlardır.

8) Ameliyathane alanının, hepafiltreli hijyenik klima sistemi veya muadili bir sistem ile iklimlendirilmesi ve havalandırılması gerekir.

9) Ameliyathane salonlarının içinde sabit dolap olacak ise gömme ya da tavana kadar birleştirilmiş üzerinde toz barındırmayacak nitelikte olmalıdır.

ç) Gözlem ünitesi: Tıp merkezlerinde; ilgili dal uzmanının hastayı gözlem altına alarak takip edebileceği, yatak başına en az dokuz metrekare alanı olan, en fazla sekiz gözlem yatağı bulunan, yataklar arası uygun biçimde ayrılabilen, içinde lavabosu ile hemşire istasyonu bulunan ve belirlenen asgarî tıbbî malzeme, donanım ve ilaçların bulunduğu hasta gözlem ünitesi olmalıdır. Gözlem ünitesinde kullanılacak hasta yataklarının, pozisyon alabilen, koruma barları olan ve her yöne hareketli tekerlekli özellikte olması gerekir. Gözlem odalarında hasta başı monitörizasyon ve merkezi tıbbî gaz sistemi bulunur.

  1. d) Acil ünitesi: 21 inci maddenin birinci fıkrası uyarınca kesintisiz hizmet vermek üzere ruhsatlandırılan tıp merkezlerinde zorunludur. Acil ünitesinin; kolay ulaşılabilir, ambulans ulaşımı ile araç giriş ve çıkısına elverişli bir girişinin olması gerekir. Gelen aracın tercihen yönünü değiştirmeden çıkış yapabilmesi veya tek manevra ile dönüş yaparak acil girişinin önünü boşaltabilmesi sağlanmalıdır. Araç rampası eğimi en çok % 14 olmalıdır. Bu durumda ambulansın düz bir zeminde(sahanlıkta) durarak hasta indirmesi sağlanmalıdır. Acil ünitesi zemin katta bulunmalıdır. Ancak arazi şartları nedeni ile farklı katta olması durumunda yoldan yukarıdaki şartlara uygun giriş alabilmelidir. Acil girişinde hastanın araçtan üstü kapalı hava şartlarından etkilenmeyecek güvenilir bir şekilde kabulünün yapılabilmesi gerekir. Sedye transferi için uygun eğimli(en çok %8) sedye rampası olmalı ve sedyenin geçeceği zemin düz ve kaydırmaz özellikte olmalıdır. Acil ünitesi; personel ve tıbbî cihaz donanımı, lüzumlu ilaç, serum, sarf malzemesi ve ambulans hizmetleri yönünden hiç bir aksaklığa meydan verilmeyecek ve hizmetin yirmi dört saat kesintisiz sunulması sağlanacak şekilde yapılandırılır. Acil ünitesinde, en az bir adet muayene/müdahale odası, bir adet enjeksiyon/pansuman odası ve bir adet gözlem odası olmalıdır.
  2. e) Numune alma odası: Tabip tarafından istenilen tetkik ve tahliller için hastanın kan, gaita veya idrarının alınmasına uygun, poliklinik veya laboratuarların bulunduğu katta, hijyen şartlarına sahip içinde lavabo ve tuvaleti olan yada bitişiğinde lavabo ve tuvalet mahalli var ise numune verme penceresi ile bağlantılı en az bir numune/kan alma odası bulunur.
  3. f) Merkezî sterilizasyon ünitesi: Sterilizasyon ünitesinde kirli malzeme girişi-yıkama bölümü, ön hazırlık-paketleme bölümü ve sterilizasyon işlemi-steril malzeme çıkış bölümleri olmalıdır. Kirli alanlar ile temiz alanlar arasında sadece malzeme geçişi olmalı ve bu iki alan çift yönlü otoklav ile bölünmelidir. Tek yönlü otoklavın kullanıldığı durumlarda cihaz temiz bölümde bulunmalıdır. Sterilizasyon ünitesi hem ameliyathane steril koridoru hem de genel koridor ile bağlantılı olmalıdır. Kirli bölümüne genel koridordan giriş-çıkış; temiz bölümüne de steril koridordan giriş-çıkış olmalıdır.

 

Bütün bunların sağlanabilmesi her ağız diş sağlığı merkezi için mümkün olamıyor.

Bunlar sadece fiziki şartlar. Bir de personel kısmı var. Genel anestezi işlemi yalnızca anestezi ve reanimasyon uzmanları tarafından yapılabilir ve genel anestezi altında işlem yapılabilmesi için hem uzman hem yardımcı personele ihtiyaç var.

Çözüm Önerileri…

Aslında bizim sağlık sistemimiz, yetişen sağlık personelimiz bu ihtiyacı karşılamaya yeter. Şahsi düşüncem; ihtiyacın farkında olunmaması bu zorluklara sebep oluyor.

Özel hastanelerin hemen hemen hepsi genel anestezi altında diş tedavisi hizmeti veriyor. Ancak özel sağlık merkezlerindeki diş tedavi hizmetleri devlet tarafından karşılanmıyor. Aileler tedavi masraflarını kendileri karşılamak istedikleri zaman da maalesef oldukça yüksek maliyetlerle karşılaşıyor.

Özel gereksinimli bireylerle bir hayatın zorluklarını, gereklerini ancak yaşayanlar biliyor. Bizlerin kendimizi daha çok anlatmamız gerekiyor sanırım. İsteklerimizi dile getirmek için CİMER üzerinden yazmak; sivil toplum örgütlerine bildirmek ve onlardan destek istemek hepimizin yapabileceği şeyler.

Her ağız diş sağlığı merkezi bünyesinde olmasa bile, şehirde 1-2 ağız diş sağlığı merkezinin kendi bünyesinde bir ameliyathanesi olsa ve hafta içi her gün genel anestezi altında diş tedavi işlemleri yapılabilir olsa; özel gereksinimleri olan çocuklarımızın- bireylerimizin bu tedaviye ulaşmaları çok daha kolay olurdu. O günleri de görebilmek dileğiyle…